如今的驕陽醫館在白驕陽的努力下，不斷的發展壯大。不但有恩師葉承天坐鎮，而且還有不少實實在在，名副其實的高手，一直在十大名醫榜上不斷競技。最近一直排名在榜一榜二的是出自中醫世家，六代家傳的李涌輝中醫專家，和祖上曾有御醫背景傳家的許國棟中醫專家。兩人不分伯仲，來回霸榜榜一榜二，一直成為大家的熱點。
最近榜二的許專家因為一則典型的病案，突然霸榜榜一，成為大家的新熱點。
今天我們便來分享一下他的這則病案，那真是效如桴鼓，立竿見影，干脆利落，讀過之後不由得讓人拍案叫絕。
一個重度脂肪肝的病案
重度脂肪肝肝膽濕熱證）
一、病情分析
患者男性，62歲，以“重度脂肪肝年余”為主訴，兼見肥胖體重198斤）、代謝紊亂及濕熱痰濁證候群。核心病機為脾胃虛弱，濕熱痰濁內蘊，阻滯肝膽。
病因︰飲食不節過食肥甘厚味）、久坐少動→脾失健運→水濕內停→聚濕成痰→痰濁郁久化熱→濕熱循肝膽經上蒸下注。
病機關鍵︰
濕濁困脾︰乏力、氣短、舌體胖大、苔白厚膩、脈濡滑脾虛濕盛）。
濕熱蘊肝︰頭油、脫發濕熱上蒸，損傷肝血）；口干口苦、陰囊潮濕、尿赤、心煩肝膽濕熱，疏泄失常）。
痰瘀互結︰重度脂肪肝痰濁阻滯肝絡，氣血運行不暢）。
二、西醫診斷
1. 重度脂肪肝肥胖相關性）<i=體重(kg)身高2假設身高175，bi=991.752 32.4，屬肥胖癥）；b超ct提示肝髒脂肪浸潤＞33。
2. 代謝綜合征高危狀態）
伴隨癥狀︰肥胖、脫發雄激素代謝異常）、陰囊潮濕局部微循環障礙），需進一步排查血脂、血糖、肝功能。
三、中醫診斷
1. 病名︰
主病︰肝癖中醫對脂肪肝的病名，見《難經》“肝之積曰肥氣”）。
兼證︰濕阻脾虛濕盛）、筋痿濕熱下注，宗筋失養，致性功能減退）。
2. 辨證分型︰
肝膽濕熱兼脾虛痰濁證
辨證要點︰
濕熱證︰口干口苦、陰囊潮濕、尿赤、舌邊紅、苔白厚膩濕盛化熱）。
脾虛證︰乏力、氣短、舌體胖大、脈濡滑脾失健運）。
痰瘀證︰重度脂肪肝、肥胖痰濁阻滯，血行不暢）。
四、擬選湯劑及方劑來源
方劑︰龍膽瀉肝湯加減基礎方源自《醫方集解》，清肝膽實火、利下焦濕熱）。
立法︰清熱利濕、健脾化痰、活血通絡針對“濕熱脾虛痰瘀”三焦病機）。
五、具體處方用藥及用量解析
處方︰
龍膽草10g 炒梔子6g 黃芩10g 柴胡15g車前子30g 澤瀉15g 生地黃15g 丹參30g川芎10g 絞股藍12g 紅花10g 地龍10g山楂30g 茯苓20g 黃柏10g 當歸10g茵陳50g 黃 100g
藥物 用量 功效分類 配伍意義
龍膽草 10g 君藥︰清肝膽濕熱 苦寒沉降，直達肝膽，善清肝膽實火、下焦濕熱，針對口苦、陰囊潮濕、尿赤等主癥。
黃芩 10g 臣藥︰清熱燥濕 清上焦濕熱，與龍膽草相須為用，增強清熱之力；配合炒梔子6g）瀉火除煩，通利三焦，使濕熱從小便而出。
柴胡 15g 臣藥︰疏肝解郁 疏暢肝膽氣機，引藥入肝；與龍膽草配伍，“升降相因”，防止苦寒藥郁遏氣機。
澤瀉 15g 佐藥︰利水滲濕 利水濕、瀉腎濁，與車前子30g包煎）合用，增強清熱利濕之功，使下焦濕熱從膀胱排出；茵陳50g）為“退黃要藥”，善清肝膽濕熱，現代藥理證實其含茵陳蒿素，可改善肝細胞損傷。
生地、當歸 各10g 佐藥︰養陰活血 生地滋陰清熱，防苦寒傷陰；當歸養血活血，合丹參30g）、川芎10g）、紅花10g）活血化瘀，改善肝內微循環，針對脂肪肝“痰瘀互結”病機；絞股藍12g）化痰降脂含絞股藍皂 ，調節脂質代謝）。
黃 100g 佐藥︰健脾補氣 大劑量補氣健脾，托毒外出《本草綱目》“黃 補肝氣”），針對乏力、氣短、舌胖等脾虛證；配茯苓20g）、山楂30g）健脾化痰、消食導滯，杜絕生痰之源山楂含山楂酸，可降脂消積）。
黃柏 10g 佐藥︰清熱燥濕 清下焦濕熱，與龍膽草、澤瀉協同，增強治療陰囊潮濕、尿赤之效。
地龍 10g 使藥︰通絡止痛 咸寒通絡，改善肝經循行部位如陰囊、精索）的微循環障礙，緩解濕熱瘀阻所致的局部不適；同時引諸藥直達病所。
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六、復診療效分析
一周後效驗︰精神好轉、陰囊濕潮及口干苦減輕，提示肝膽濕熱得清；身體輕松，為濕濁漸化、脾氣漸復之象。
二診策略︰效不更方，繼服24周，待濕熱大部清除後，逐步減少龍膽草、黃芩等苦寒藥，增健脾祛濕如加炒白術15g、薏苡仁30g）及養肝柔肝如加枸杞子15g、制何首烏10g）之品，兼顧“攻補平衡”，防止濕熱復燃及肝陰受損。
七、中西醫結合調護建議
1. 飲食管理︰低熱量、高縴維飲食每日熱量缺口300500kca），忌食肥甘、酒精，推薦山藥、茯苓、荷葉等藥食同源之品。
2. 運動干預︰每日中等強度運動如快走40分鐘），促進脂肪代謝，改善胰島素抵抗。
3. 監測指標︰定期復查肝功能、血脂、肝髒超聲，評估脂肪肝逆轉情況。
按語︰本案緊扣“濕熱痰瘀互結+脾虛”病機，以龍膽瀉肝湯清利濕熱為核心，重用黃 、茯苓健脾益氣以絕生濕之源，丹參、川芎活血通絡以消肝內瘀滯，絞股藍、山楂降脂化痰以治其標。全方攻補兼施，既針對肝膽濕熱之“標”，又顧護脾虛痰濁之“本”，體現了中醫“濕熱當清、痰濁當化、正虛當補”的辨治思想。
後續復診記錄
三診服藥21天）
證候變化︰陰囊潮濕基本消失，口干口苦減至偶發，尿色轉淡黃，脫發減少，頭油明顯減輕；仍感餐後腹脹，晨起痰多，舌體胖大減輕，苔白膩稍化中後部仍厚），脈濡滑漸緩。
檢查反饋︰肝功能at從89u降至52u，甘油三酯從3.2o降至2.1o。
處方調整︰
減龍膽草至8g、黃芩至8g濕熱漸清，防苦寒傷胃。
加炒白術15g、薏苡仁30g增強健脾滲濕，針對餐後腹脹）
絞股藍增至15g加強化痰降脂，對應血脂改善需求）
醫囑︰每日晨起喝茯苓山藥粥，配合順時針摩腹促進脾胃運化）。
四診服藥35天）
證候變化︰體力顯著提升，氣短消失，體重降至185斤，陰囊干燥舒適；偶感兩脅隱痛肝絡瘀滯未全消），夜間口干濕熱傷陰初現），舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細濕去顯肝虛）。
檢查反饋︰肝髒超聲提示脂肪浸潤程度降至25輕度脂肪肝），bi=29.9接近肥胖臨界值）。
處方調整︰
去黃柏下焦濕熱已清），柴胡減至12g防疏肝過度耗氣）
加枸杞子15g、制何首烏10g滋補肝陰，緩解兩脅隱痛）
丹參增至40g加強活血通絡，針對肝絡瘀滯）
醫囑︰每日快走40分鐘，配合太沖穴按摩疏肝理氣）。
五診服藥49天）
證候變化︰兩脅隱痛消失，晨起舌苔干淨，僅進食油膩後偶見舌苔薄膩；夫妻生活恢復正常宗筋得養），大便成形，舌淡紅苔薄白，脈細弦脾虛漸復，肝血漸充）。
檢查反饋︰血脂四項基本正常，肝功能完全恢復，體重178斤bi=28.7，超重範疇）。
處方調整︰
減澤瀉至10g、車前子至20g減少利水以防傷陰）
加靈芝孢子粉6g沖服，增強肝損傷修復，源自葉承天自種紫芝）
山楂減至20g消食導滯功效達標，避免耗氣）
醫囑︰飲食中加入山楂荷葉茶代茶飲，鞏固降脂），忌睡前加餐。
六診服藥63天）
證候變化︰諸癥悉平，頭油、脫發恢復正常，舌體適中、苔薄白，脈和緩有力；體重172斤bi=27.7，仍需鞏固），自述“如釋重負，多年濁氣一消而空”。
檢查反饋︰肝髒超聲提示“肝髒回聲均勻，脂肪肝逆轉”，腹部ct示肝內脂肪沉積消失。
處方調整︰
去龍膽草、炒梔子濕熱已淨，停用苦寒藥）
基礎方轉為柴芍六君子湯加減︰柴胡10g、白芍15g、黨參15g、炒白術15g、茯苓20g、陳皮10g、法半夏10g健脾疏肝，鞏固善後）
加銀杏葉10g取自雲台書院百年銀杏樹，活血化瘀、改善微循環）
醫囑︰每月服3劑調理方鞏固脾胃），終身保持低脂飲食及規律運動。
醫館里的錦旗與微笑
晨光剛給白驕陽醫館的匾額鍍上金邊，玻璃門“吱呀”一聲推開，李建軍和妻子王秀蘭捧著錦旗走了進來。王秀蘭手里還拎著個竹籃，里面整齊碼著曬干的山楂片——那是許國棟醫生叮囑他們降脂的“土單方”。
“許主任在嗎？”李建軍望著牆上的“十大名醫榜”，榜首“許國棟”三個燙金字在晨光里閃閃發亮，下面“中醫內科•肝膽聖手”的小字讓他想起三個月前第一次掛號時的情景︰自己挺著190斤的肚子，爬二樓都氣喘，如今腰板挺直，體重減到155斤，連脂肪肝的報告單都從“重度”變成了“未見明顯異常”。
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診室里，許國棟正在給實習生講解舌苔圖譜，抬頭看見夫妻倆，趕忙摘下老花鏡︰“建軍來了！快坐快坐，復查結果怎麼樣？”王秀蘭搶著展開錦旗，紅綢上“妙手祛脂濁 仁心暖病患”十個金字格外顯眼︰“許主任，您看看，這是老李家親戚幫忙寫的，特意選了您常說的‘祛濁’二字。”
許國棟接過錦旗時，注意到李建軍遞來的超聲報告單，“肝髒回聲均勻”幾個字讓他嘴角揚起笑意︰“記得第一次見你，舌苔厚得像塊奶油，現在舌面清爽多了。”他指著竹籃里的山楂︰“自家曬的吧？比藥店的還干淨，泡水時加片陳皮，化痰效果更好。”
王秀蘭眼眶有點紅︰“許主任，您不知道，老陳現在每天跟著您給的食譜吃飯，連孫子的零食都換成了您說的炒白扁豆。上次社區體檢，醫生說他脂肪肝逆轉了，他回家就把藏了十年的酒櫃鎖起來了。”
李建軍搓著手補充︰“您開的藥方真是神了，特別是那味絞股藍，我查了資料，說能降血脂，現在我每天早上都去公園采點新鮮的，和您給的丹參片一起泡。”他突然從口袋里掏出個紅繩編織的平安符︰“秀蘭親手編的，說給您診室闢邪，其實是想謝謝您好幾次半夜還回微信教我們調藥方。”
許國棟接過平安符，掛在診桌旁的老算盤上︰“咱們醫患之間不用這麼客氣，你能堅持每天走路40分鐘，比吃什麼藥都強。”他轉向實習生︰“記住，看病不是只開藥方，得讓患者知道怎麼把藥‘吃進生活里’。”
這時，護士在門口催︰“許主任，下一位患者到了。”李建軍夫婦起身告辭，許國棟送他們到名醫榜前，王秀蘭忽然指著榜單笑︰“許主任，您名字底下的‘肝膽聖手’，現在看真是名副其實，老陳這肝啊，就是您給‘洗’干淨的。”
陽光穿過醫館的雕花窗，照在錦旗上，也照在許國棟白大褂的口袋上——那里還別著給李建軍開過的最後一張藥方，邊角記著“山楂30g改20g，防耗氣”的小字。夫妻倆走到門口又回頭揮手，竹籃里的山楂片在晨光里泛著紅亮的光澤，像極了他們臉上的笑容，溫暖而真實。
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